«Samhandlingsreformen får NAV til å fremstå som rene glansbildet», uttalte min partikollega Per-Arne Olsen da reformen ble vedtatt i Stortinget. Det kan dessverre synes som om han får rett i det. Samhandlingsreformen legger opp til større ansvar på fastlegenivå, men ingen flere leger. Hele samhandlingsreformen er en gedigen statlig ansvarsfraskrivelse. I forslag til ny fastlegeforskrift er kommunen pålagt et betydelig ansvar for fastlegeordningen og innbyggernes tilgang til fastlegene, men problemet er at forskriften – hvis den blir vedtatt – vil føre til en rasering av fastlegeordningen. Dermed vil en av de viktigste premissene for hele samhandlingsreformen ryke. Hele forslaget er kunnskapsløs skrivebordssynsing, så det er kanskje ikke så rart at Ap-Kristensen legger en tilsvarende kunnskapsløshet for dagen.
KUNNSKAPSLØST: Det er heldigvis lenge mellom hver gang kommunestyret får demonstrert en så åpenbar mangel på kunnskap som da Arbeiderpartiet kommenterte forslag til ny fastlegeforskrift.
Utkast til revidert forskrift om fastlegeordningen i kommunene legger opp til tallrike og motstridende pålegg om tilgjengelighet, oppsøkende virksomhet og rapportering som gjør at oppgavene i sum fremstår som uoverkommelige. Kommunene skal kunne bruke økonomiske sanksjoner overfor leger som ikke oppfyller kravene. Grensesnittet mellom kommunal kontroll og styring og Helsetilsynets faglige tilsynsrolle er uklart beskrevet. Fastlegenes mulighet for faglig begrunnet prioritering vil bli svekket, og det oppstår risiko for at de sykeste rykker bakover i køen, mens fastlegene vil måtte henvise mange flere pasienter til spesialisthelsetjenesten. Koblingen mellom krav til tilgjengelighet og økonomiske sanksjoner er problematisk fra et sykehus- og samhandlingsperspektiv. Kravet om at alle henvendelser til fastlegen skal besvares innen to minutter på telefon og at ingen skal vente lenger enn 48 timer – eller kanskje fem virkedager, avhengig av hva departementet til slutt faller ned på – er dramatisk, fordi det vil måtte føre til en dreining av fastlegenes praksis mot flere (og dermed kortere) konsultasjoner. En departemental marsjordre om kortere og flere konsultasjoner er farlig for både pasient og lege. For at en slik dreining av praksis ikke skal føre til at man overser sykdom eller gir feilaktig behandling, vil den enkelte fastlege måtte kompensere med å henvise flere pasienter til spesialisthelsetjenesten. Forsvarlighetskravene i lov om helsepersonell slik de er beskrevet i § 4 gir fastlegen tydelige føringer for dette: «Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig.»
I den grad kommunene vil benytte de økonomiske sanksjonene som foreslås, vil de neppe ha medisinskfaglig kompetanse til å ta stilling til om leger tilbyr nok forebygging, sykebesøk eller oppsøkende virksomhet hos dem som ikke selv tar kontakt med helsetjenesten. Derfor vil kommunene trolig i hovedsak måle de tekniske tilgjengelighetskravene i forskriften dersom denne – mot formodning - skulle bli vedtatt. Maksimalt to minutters ventetid før svar på telefonen og maksimalt 2 – 5 dagers ventetid på alt som ikke krever hjelp samme dag lar seg relativt lett måle og vil derfor trolig bli mest førende for fastlegenes tilpasning til de fremlagte forslag. Attester, kreft og krangel med arbeidsgiver skal heretter ha den samme prioritet, slik forslaget må forstås. De sykeste blir taperne. Litt forenklet kan man si at fastlegene må være svært tilgjengelige på sitt kontor for at ikke kommunen skal ta pengene deres, og svært raske med å henvise pasienter videre for at ikke Helsetilsynet skal ta autorisasjonen deres.
Konsekvensene for helseforetakene av små endringer i fastlegenes henvisningsatferd er dramatiske. Om lag 1,7 millioner pasienter ble undersøkt eller behandlet i somatiske sykehus i Norge i 2010, ifølge SSB. Av disse var det ca. 850.000 døgnopphold. Videre ble det utført ca 4,7 millioner polikliniske konsultasjoner ved somatiske sykehus i 2010, hvorav en høy andel var kontroller og ikke nyhenvisninger. I 2009 hadde befolkningen 27 millioner kontakter med fastlege eller legevakt. Hvis allmennlegene som følge av de foreslåtte tilgjengelighetskrav velger å legge inn bare en prosent flere av disse pasientene enn det de gjør i dag, vil antall innleggelser i sykehus øke med ca. 30 %, til over 1,1 million. Dette er dramatiske tall.
Om allmennlegene henviser én pasient mer hver virkedag til poliklinisk vurdering i spesialisthelsetjenesten, gir det en vekst på omtrent en million nyhenvisninger per år, noe som vil kunne lamme sykehusenes poliklinikker. For å imøtekomme kravet om telefontilgjengelighet innenfor uendrede økonomiske rammer kan den enkelte fastlegevirksomhet omprioritere sitt hjelpepersonell. Dette vil i hovedsak måtte skje ved at personell tas bort fra laboratoriet for å svare på innkommende telefoner. Dermed vil flere pasienter måtte henvises til sykehusenes laboratoriepoliklinikker, hvor man neppe har hjemmel til å nekte dem service. Det tas antakelig laboratorieprøver ca. 15 millioner ganger i året hos fastlegene, og mange analyseres på legekontoret. Et betydelig prøvetakings- og analysevolum vil med en ny forskrift måtte påregnes å ende opp i helseforetak og private laboratorier, med allerede begrenset kapasitet. Ulempene for pasientene blir åpenbare.
I sum vil det bli helt umulig å drive en fastlegepraksis i tråd med bestemmelsene. Fastlegene vil med basis i de foreslåtte bestemmelser ikke være i stand til å prioritere tid og oppmerksomhet til de sykeste og til dem som trenger fastlegen mest, fordi alle skal komme til umiddelbart. Pasientene fratas ansvar for egen helse, ved at fastlegene skal passe på pasientens risiko for framtidig sykdom. Man skal ikke se bort fra at de rødgrønne har latt seg inspirere av sine venner på Cuba, der innholdet i legens populasjonsansvar er detaljregulert fra sentrale myndigheter. Hver person på listen skal komme til et visst antall konsultasjoner og få et visst antall hjemmebesøk per år, selv om vedkommende er helt frisk, bl.a. for å få del i en nærmere definert helseopplysning fra legens side. Påvisning av gitte risikofaktorer (som røyking eller det å ha katt i huset) utløser straks forskrift om økt legeinnsats. Ikke rart legen kun kan ha ca. 500 pasienter på listen. Dette er et totalitært system, basert på regelstyrte pålegg og tvang koblet med sanksjoner. Her er kundeperspektivet til Ivar Kristensen rimelig fraværende og oppegående mennesker bør ta avstand fra det samfunnssynet forslag til revidert fastlegeforskrift synes å være basert på. Fastlegene er på toppen av det hele satt på gangen når det gjelder å fastsette kvalitets- og funksjonskrav til fastlegeordningen. Kommunene og Staten skal på egenhånd definere kvalitetskravene. Fastlegene skal pent innordne seg. Departementet har systematisk unnlatt å konsultere fagmiljøene. Det er lett å se. Resultatet er et oppkok av gode intensjoner og styringsiver uten mulighet for suksess.
Jeg hadde aldri funnet meg i dette. Mye tyder da også på at legene ikke vil gjøre det. Mange unge leger sier at de nå er helt sikre på at de ikke tør å bli fastleger. Går forslaget gjennom, må vi regne med en betydelig svekket rekruttering til fastlegestillinger, skjev rekruttering, flukt fra allmennlegestillinger og økt tidligpensjonering blant fastleger. Når departementet foreslår at kommunene kan holde tilbake basistilskuddet dersom legene ikke oppfyller de ulike kravene, blir spørsmålet om legene kan fortsette å ta risikoen det er å være arbeidsgiver og næringsdrivende. Forutsigbarhet i avtaleforholdet er her, som ellers, avgjørende. Forslaget medfører en så stor endring at premissene for de gjeldene individuelle fastlegeavtalene ikke lenger er tilstede, og svært mange fastleger finner det derfor ikke hensiktsmessig å inngå nye individuelle avtaler med kommunen dersom forskriften vedtas i tilnærmet uendret form. Vi vil da få en situasjon som er dramatisk for kommunene, ved at de da ikke lenger har avtaleleger / fastleger som sikrer allmennmedisinske kommunale oppgaver og legevaktdeltagelse. I tillegg vil den påføre sårbare grupper unødig dyrere helsetjeneste.
De som er opptatt av kundeperspektivet noterer selvfølgelig at Fastlegeordningen fra 2001 og til dags dato har vært en meget godt fungerende ordning for å sikre legedekning over hele landet. Ordningen kommer også best ut på flere brukerundersøkelser, som for eksempel Direktoratet for forvaltning og IKT sin "Innbyggerundersøkelse" fra 2010-11. Der scorer fastlegeordningen høyest av alle offentlige tjenester.
Derfor er det mildt sagt merkelig at man fra HODs side sender ut et høringsforslag om den nye forskriften som har et innhold som truer hele ordningens eksistens. Forslaget vil effektivt dempe all rekruttering til fastlegepraksis og raskt torpedere en av de mest populære ordningene i Helse-Norge. Fordi forslaget er så kunnskapsløst og virkelighetsfjernt virker det unødig konfliktskapende, men dette er dessverre klassisk rødgrønn politikk: Man lar seg ikke plage nevneverdig med hvordan virkeligheten ser ut.
Asker kommune skal snart avgi høringsuttalelse om forslaget. Den høringen bør konkludere med at forslaget bør trekkes tilbake. Mange har tatt til orde for at hele forslaget bør havne i en skuff, men jeg er i tvil om hvorvidt dette er riktig. Slike dokumenter - fulle av byråkratisk gift - bør sendes til kommunens mottak for farlig avfall på Yggeset avfallspark. Arbeidet med ny fastlegeforskrift bør begynne på nytt, og denne gang bør departementet ta med KS og Legeforeningen i arbeidet. Det bør være en selvfølge at fagmiljøene konsulteres. Fastlegeordningen har vært en suksess. Mye av årsaken er at ordningen med nåværende forskrift i sin tid ble utarbeidet etter et godt samarbeid mellom partene og med god involvering i en prosess som førte til at alle fikk tilstrekkelig eierskap til ordningen gjennom sentrale og individuelle avtaler. Og resultatet ble bedre tilgang til legene. Fastlegeforskriften fra 2001 legger opp til samarbeid mellom stat, kommune og Legeforeningen, mens HOD sitt forslag til ny fastlegeforskrift ikke legger opp til et slikt trepart-samarbeid. Det bør HOD nå snarest ta initiativ til. De overordnede prinsipper for kvalitet og tilgjengelighet bør forskriften kunne beskrive. Detaljreguleringen bør legges til avtalen mellom kommuner/bydeler og fastleger, slik at det er mulig å gjøre lokale tilpasninger.
ØKT BYRÅKRATI: Departementet legger opp til å fjerne fastlegene fra pasientbehandling og gjøre dem til kommunale helsebyråkrater. Både samhandlingsreformen og forslag til ny fastlegeforskrift er byråkratiske makkverk.
NY HVERDAG? Et eksempel på hvordan din nye hverdag som pasient kan se ut med ny fastlegeforskrift, der legene ikke skal prioritere og alt blir like viktig...
Video: Kampen mot byråkratiet (klikk på linken under).
Ingen kommentarer:
Legg inn en kommentar